УДК 618.4

Проблемы перинатологии занимают одно из ведущих мест в современной акушерско-неонатологической практике, а также в исследованиях в области возрастной физиологии. Это связано с острейшей потребностью отечественного здравоохранения в разработке новых путей и методов снижения материнской и детской заболеваемости и смертности в условиях депопуляции населения.

Внедрение новых методов диагностики морфофункционального состояния женщины до и во время беременности, а также плода на различных этапах его развития позволило по-новому подойти к проблеме изучения особенностей взаимовлияний и взаимосодействий материнского и плодового организмов в пределах функциональной системы мать - плод (ФС МП), к оценке конечного результата деятельности этой системы - исследованию особенностей гомеостазирования ребенка после рождения [7, 3]. При этом процесс родов является критическим периодом, этапом качественных и количественных изменений нейрогормональной регуляции гомеостаза как у матери, так и у плода, подготовка к которому осуществляется всем предшествующим периодом существования функциональной системы мать - плод.

Влияние родового процесса на материнский и плодовый организмы определяется множеством факторов. Оно носит неравнозначный характер. Так, например, преждевременное рождение ребенка сопровождается развитием послеродового стресса у родильницы [11]. Кроме того, при развитии дисфункции механизмов адаптации материнского организма наблюдаются разнообразные отклонения от физиологического течения беременности и возникают нарушения родового процесса [12]. Это, естественно, вызывает патологические изменения у плода прежде всего гипоксического генеза. В то же время, оптимальный экспресс-ответ регуляторных систем плода на пре- и интранатальный стресс возможен лишь на основе быстрого и последовательного включения максимального числа физиологических систем с одновременной интенсификацией их функций [9], что в ряде случаев не является возможным (например, при незрелости регуляторных механизмов гомеостаза плода).

Имеющиеся к настоящему времени данные о стрессогенном воздействии родового процесса касаются, в основном, количественных оценок деятельности различных органов и систем матери, плода и новорожденного [8, 10]. Малоизученными остаются системные и многокомпонентные процессы развития беременности, влияния родового стресса на формирование нейрогуморальных гомеостатических механизмов адаптации новорожденного к особенностям постнатального существования.

В решении этих вопросов плодотворной может стать концепция П.К.Анохина о системогенезе как избирательном созревании функциональных систем и их отдельных частей в процессе онтогенеза [1]. Принципиально важным в ней является представление об опережающем характере приспособительных реакций организма по отношению к повторяющимся (в фило- и онтогенезе) воздействиям средовых факторов. Очевидно, что от степени зрелости всех элементов ФС МП, а также от начальной жесткой детерминированности врожденных функциональных систем, реализуемых в пренатальный период, зависит успешное протекание родов [5, 6]. В то же время известно, что только нормальная родовая деятельность оказывает облегчающее воздействие на становление вегетативных адаптивных реакций новорожденных [4].

Изучение путей и способов объективной оценки генетически детерминированной деятельности механизмов вегетативной регуляции плодового организма в условиях родового стресса, определение типологических закономерностей в системной регуляции кардиогемодинамики плода и новорожденного в иерархических взаимоотношениях функциональных систем, участвующих в оптимизации системного кровообращения, явилось основной целью настоящего исследования.

Исследования проводились в отделениях функциональной диагностики, физиологическом и реанимационном отделениях новорожденных Регионального перинатального центра г. Волж-ского. Учитывая необходимость исследования физиологических закономерностей и достаточно широкую распространенность различных отклонений состояния здоровья беременной и новорожденного, было обращено внимание на необходимость тщательного отбора объектов наблюдений по критериям уровня здоровья. Из более чем двух тысяч обследованных было отобрано 588 женщин в возрасте от 17 до 37 лет при сроке беременности от 36 до 41 недели с одноплодной беременностью.

Всем женщинам проводилось лабораторно-клиническое обследование. Оно включало общеклинические и биохимические исследования функции печени, почек, поджелудочной железы, а также УЗИ-диагностику, при которой определялись: состояние фетоплацентарной системы (с использованием допплерометрии), биофизический профиль плода, его положение в матке, антропометрические данные, соответствие плода гестационному возрасту. Гестационный возраст новорожденных колебался от 38 до 41 недели. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в первые минуты жизни была не менее 8 баллов (дети рождены в удовлетворительном состоянии, без асфиксии). Масса детей составляла от 2910 г до 4500 г.

Для исследования состояния вегетативного баланса в пределах ФС МП нами была разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная комплексная система автоматизированной оценки сердечной деятельности плода и новорожденного [3]. В каждом обследовании с помощью ритмокардиоскопа РКМ-О1 производилась регистрация не менее 300 последовательных кардиоциклов плода (при повторном наблюдении - новорожденного ребенка). Обработка кардиоинтервалограммы проводилась с использованием оригинальных компьютерных программ методами вариационной пульсометрии и спектрального анализа с расчетом значений моды (Мо), амплитуды моды (АМо), вариационного разброса ритма сердца (Х), индекса напряжения регуляторных механизмов (ИН), мощности спектра в области высокочастотных, средне- и низкочастотных составляющих (соот-ветственно Sd, Sm и Sl) [2]. Дополнительно у всех новорожденных проводили оценку кардиогемодинамики методом эхокардиографии в М-режиме с использованием эхокардиографа Aloka SSD630 и расчетом конечносистолического и конечнодиастолического объемов левого желудочка (КСО и КДО), ударного и минутного объемов кровообращения (УО и МОК), ЧСС, степени укорочения размеров левого желудочка в систолу (СУ л.ж.).

При анализе ритмической деятельности сердца плода мы исходили из гипотезы о том, что ритм сердечных сокращений является одним из конечных полезных приспособительных результатов деятельности функциональной системы, объединяющей многоуровневые механизмы управления не только системой кардиогемодинамики, но и системой, участвующей в регуляции гомеостаза на уровне целостного организма [2, 9]. Иными словами, показатели ритма сердца в значительной степени интегрируют индивидуальные и типологические закономерности вегетативной системной деятельности.

По результатам анализа показателей кардиоинтервалограмм удалось разделить плодовые организмы (на основе активности вегетативной регуляции) на три группы. В качестве критерия для группировки данных был взят индекс напряжения регуляторных систем (ИН, усл.ед.) организма. Числовые значения этого показателя, как известно [2], характеризуют уровень активации нейровегетативных регуляторных механизмов и их эффектов, т.е. вегетативный статус организма.

В первую группу были выделены плодовые организмы с индексом напряжения (ИН), cоставившим в среднем по группе 61,731,35 усл. ед. (брадикардический тип регуляции); во вторую - со средними значениями ИН = 153,52,2 усл. ед. (нормокарди-ческий тип); в третью - со значением ИН = 3272,54 усл. ед. (та-хикардический тип вегетативной регуляции).

Исследования статистических характеристик ритма сердечной деятельности плодов показало, что в пределах каждой из групп числовые значения интервалов R-R имеют нормальное распределение. Это позволило применить общепринятые методы статистического анализа для определения достоверности межгрупповых различий показателей функционального состояния механизмов регуляции у плодов (табл. 1).

Максимальная степень напряжения вегетативной регуляции отмечена у плодов тахикардического типа - высокие значения ИН, АМо, доминирование в волновой структуре сердечного ритма медленноволновых составляющих Sl и Sm. В брадикардическом типе степень активации регуляторных механизмов была минимальна (достоверно наименьшие значения АМо, ИН), однако при высоких значениях Sd показатели Sl были также высоки, что отражает некоторую дизрегуляцию на уровне подкорковых нервных центров [2].
Таблица 1

Как показали проведенные исследования, физиологические роды и функциональные особенности физиологического состояния новорожденных детей в раннем неонатальном периоде вызывают значительные изменения регуляций вегетативного статуса организма. Это проявлялось в изменении как абсолютных значений показателей вегетативной регуляции, так и в смене самого типа регуляции после родов в сравнении с антенатальным периодом.

Наиболее устойчивыми в плане сохранения антенатального равновесия между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы являются свойства нейрогуморальных регуляций плодовых организмов нормокардического типа (контроль). Нормокардические свойства вегетативной регуляции плодовых организмов обнаружены у 64,5 % новорожденных.

Меньшая устойчивость типологических свойств плодных организмов имелась у Lкрайних¦ типов. Так, например, брадикардический тип вегетативной регуляции сохраняется только у 53% новорожденных, а тахикардический тип - у 47,2% новорожденных детей.

При переходе к внеутробному существованию у плодов нормокардического типа чаще развиваются преобладания симпатикотонических состояний (12,1%), реже - парасимпатикотонических (9,3%).

Влияния родового стресса на организмы плодов Lкрайних¦ типов имеют ряд особенностей. У брадикардического типа плодовых организмов это проявляется в сдвигах вегетативного баланса в сторону нормо- (20,5%) и - чаще - симпатикотонических (24,9%) влияний.

Плоды тахикардического типа регуляции в результате рождения в значительном числе случаев (36,8%) приобрели гиперсимпатикотонический, наименее благоприятный тип. У 14,5% наблюдалась перестройка вегетативной регуляции по нормокардическому типу, а у 8,4% новорожденных с симпатикотоническим типом в антенатальном периоде после родов отмечены брадикардические типологические особенности регуляции гомеостазиса.

Типологические различия вегетативных регуляций у новорожденных проявлялись и по ряду важнейших показателей насосной и сократительной функций сердца (табл. 2). У детей с тахикардическим типом регуляции на 4-5 сутки после рождения достоверно выше сохраняется степень тахикардии, снижены значения УО, КДО, меньше степень укорочения волокон левого желудочка в систолу, что в целом можно расценить как проявления компенсированной недостаточности кардиогемодинамики.

Таблица 2

Примечание: - достоверность различий при Р<0,05 между 1 и 3, - между 2 и 3.

Таким образом, переход к внеутробному существованию, как свидетельствуют полученные нами данные, может вызвать изменения особенностей вегетативной регуляции кардиогемодинамического гомеостаза у плодов вне зависимости от типов их вегетативной организации. Это проявляется в активации прежде всего симпатического отдела вегетативной нервной системы, высших подкорковых центров нейровегетативной регуляции. Полученные данные подтверждают положение Ю.А.Макаренко [6] о функциональной асимметрии двойственной регуляции в биосистемах - в раннем онтогенезе первыми формируются активирующие механизмы, связанные с формированием симпатических эфферентов от сердца и сосудов, которые и обеспечивают достижение необходимых результатов - поддержание кардиогемодинамического гомеостаза новорожденного. Тормозные вагусные механизмы развиваются вторично на фоне достаточно зрелых симпатических.

Вместе с тем, в становлении двойственной нейрогуморальной регуляции гемодинамики выделяются специфические устойчивые индивидуально-типологические различия. Имея, вероятно, генетическую детерминанту, они отражают различные сроки консолидации отдельных звеньев регуляторной системы у новорожденных. Так, наиболее сбалансированными и устойчивыми формами регуляций обладают плодовые организмы нормотонического типа регулирования. Плоды Lкрайних¦ типов в большей мере подвержены изменениям вегетативного статуса. Причем акт родов вызывает у плодов брадикардического типа смещение вегетативного баланса в сторону симпатических воздействий, а плодовые организмы тахикардического типа в значительном проценте случаев приобретают неблагоприятный гиперсимпатикотонический или брадикардический (парадоксальный, учитывая стрессорный характер самой ситуации родов) тип вегетативных регуляций.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного количественного подхода к прогнозу состояния регуляторных гомеостатических систем у новорожденных в зависимости от различных типов вегетативной регуляции у плодов. Наиболее прогностически благоприятным в плане реализации системогенетической программы раннего постнатального развития, как показали наши исследования, является нормокардический (нормотонический) тип вегетативной регуляции плодового организма и сохранение этого типа у новорожденных.

1. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем.- М.: Наука, 1975.- 447 с.
2. Баевский Р.М., Барсукова Ж.П., Берсенева А.П. Оценка функционального состояния организма на основе математического анализа сердечного ритма: Методические рекомендации.- Владивосток, 1988.- 72 с.
3. Гавриков Л.К. Типологические особенности онтогенетического развития сердечной деятельности плода и новорожденного: Автореф. дисс. докт. мед. наук.- М, 1993.- 36 с.
4. Киселев И.И. Изменение состояния плода в связи с искусственным рождением.- Дисс. канд. мед.наук.- М., 1978.- 150 с.
5. Кокина Н.Н. Системогенез // Основы физиологии функциональных систем/ Под ред. К.В.Судакова.- М.,1987.- С.243-271.
6. Макаренко Ю.А. Системогенез как проявление асимметрии двойственной регуляции в функциональных системах // Теория системогенеза / Под ред К.В.Судакова.- М., 1997.- С.455-502.
7. Cавченков Ю.И., Лобынцев К.С. Очерки физиологии и морфологии функциональной системы мать - плод.- М., 1980.- 254 с.
8. Cortez-Maghelly C. O estresse o suas implicaooes fisiologicas // Folia med.- 1994.- V.4.-P.175-181.
9. Furdui F.I., Russi S.P. Drastic effects of stress factors and physiological mechanisms of stress and adaptation // Constituent Cong. Int. Soc. for Patophysiol. Moscow, May 28 -June 1.- 1991.- P.253.
10. Ibarro P. Fisiologia y desarollo del sistema cardiovascular neonatal implicaciones anestesiologicas // Rev. Colomb. Anesnesiol.- 1995.- V.19, ¦1.- P.15-26.
11. Manzko H., Roinhold G. Kinder von Muttern mit Spatgestose in der Sonwangerschaft. Ergebnisse aus dem prospektiven Untersuchungsprogramm LSchwangerschaftsverlauf und Kindesentwicklung¦ // Mschr. Kinderheilk.- 1985.- V.133, ¦4.- P.246-249.
12. Ramos da Silva F. Cardiopatia et gravides: Resultado gestacional. Parte 1. Adaptacoes cardiocirculatorias a gravides, parto e puerperio // J. Bras. Ginecol.- 1991.- V.101, ¦3.-P.55-58.

The article focuses on the necessity to use a Differentiated quantitative approach when prognosticating States of regulatory system of neonatal homeostasis. The approach depends on different types of a fetal vegetative regulations. The normocardiac type is the most favourable one from the prognostic point of view, if it remains both in a fetus and a neonate.

Гавриков Леонид Константинович, 1959 года рождения. Окончил с отличием Волгоградский мединститут. Защитил кандидатскую и докторскую диссертации по проблемам системогенеза гомеостатической деятельности плода, новорожденной, беременной. Заведующий кафедрой детских болезней и неонатологии ФУВ Волгоградской медакадемии. Автор более 50 научных работ. С 1995 года - руководитель Международного регионального центра проблем перинатологии Российской секции Международной академии наук.